ケアプラン（介護サービス計画書）とは？作成の流れや記載内容をわかりやすく解説

ケアプランは「介護サービス計画書」とも呼ばれ、利用者の状態や希望などに基づいて、提供する介護サービスの方針を示す書類です。

利用者が介護保険制度を利用するために必ず提出する計画書で、介護保険事業所がより良いサービスを提供するためにも欠かせないものとなっています。

今回は、ケアプランの種類や作成の流れについて、くわしく解説します。

ケアプランとは

ケアプランとは、利用者の心身の状態や生活上の課題を根拠に、利用する介護サービスの内容や利用回数、料金などを記載したものです。

また、利用者のサービスに関する希望や意思を反映させる目的もあり、適切なサービスの提供において重要な役割を果たしています。

ケアプランは利用者の介護度や利用するサービスに応じて3種類あります。概要を表にまとめました。

介護予防ケアプランは短期目標の期間が1か月以内だったり、施設ケアプランはサービスの提供時間を記載したりと細かな違いがあります。

ケアプランは、ケアマネジャーと利用者本人、そのご家族が作成可能です。

ケアマネジャーは、ケアプランの作成と管理を担う専門職です。

介護サービスの利用を検討している人の多くは、介護度に応じて以下に所属するケアマネジャーに依頼します。

依頼を受けたケアマネジャーは、利用者やご家族からのヒアリングを行い、中立的な視点から最適なサービスを提案します。

利用者本人やご家族が作成するケアプランを「セルフケアプラン」と呼びます。

居住地の支所の窓口で必要な書類を入手し、必要事項を記入して提出すれば介護保険サービスを受けることが可能です。

なお、通常ケアマネジャーが請け負う以下の内容も、本人やご家族が行わなければなりません。

これらの作業は、専門的な知識や関係機関とのやり取りが必要なことから、ケアプランを自分で作成する人はごくわずかです。

ここでは、ケアマネジャーがケアプランを作成する際のおおまかな流れを解説します。

ケアマネジャーが利用者の自宅に訪問して、心身の状態や生活上の課題、利用したいサービスを聞き取ります。

「最近物忘れが酷くなった」「1人で入浴するのが不安」などの利用者やご家族からの声や生活環境のチェックも、問題の原因分析に重要な要素です。

現状と課題を把握したうえで、適切なサービスの内容を検討します。

アセスメントの結果や主治医の意見書をもとに、総合的な支援の方針と目標の達成時期を設定し、ケアプランの原案を作成します。

利用する介護保険事業所やサービスを決めるために、必要に応じて利用者とご家族で施設見学に出向くのもこの段階です。

サービスの提供事業者とケアマネジャーが利用者宅に集まり、利用者やご家族とともに内容の検討と調整を行います。

事業所からの提案や、利用者からの要望を支援方針に反映させ、質の良いプランに仕上げていくことが目的です。

完成したプランの詳細を、ケアマネジャーから利用者とご家族に説明し、同意のサインをもらえたらケアプランを交付できます。　

利用者とサービスを提供する事業所へケアプランの交付が完了してはじめて、サービスの利用が可能となるのです。

事業所はケアプランに基づいて、利用者の課題の解決に向けたサービスを提供します。

ケアマネジャーは定期的に利用者の自宅を訪問し、サービスの満足度や困っていることはないかを伺います。

実際にサービスを行ってみて気づく課題もあるため、適宜見直しや再作成を行うことが大切です。

利用者のサービス内容を変更する場合、原則としてサービス担当者会議を開催し、ケアプランの再作成と再交付を行う必要があります。

ただし「介護保険最新情報Vol.155」に記載されている「軽微な変更」に該当するものであれば、上記の行程を省略することが可能です。

今回は、居宅サービス計画書に記載する内容を表にまとめました。

名称	記載事項
第1表：居宅サービス計画書（1）	・利用者の基本情報・総合的な援助の方針　など
第2表：居宅サービス計画書（2）	・解決すべき課題（ニーズ）・長期目標、短期目標・目標達成までの期間・サービス内容　など
第3表：週間サービス計画表	・利用者の平均的な1日の過ごし方・週単位以外のサービス（ショートステイや病院受診など）
第4表：サービス担当者会議の要点	・開催日時、場所・出席者・検討内容と結論　など
第5表：居宅介護支援経過	モニタリングを通じて把握した内容を記入・利用者やご家族の満足度・目標の達成度・計画の変更の必要性　など
第6表：サービス利用票	月単位のサービスの利用回数やサービス内容など
第7表：サービス利用票別表	月単位で利用者が負担するサービス料金　ど